Роль пластической хирургии аутотканями для устранения обширных дефектов реципиентной зоны у больных раком молочной железы III стадии


Показана возможность проведения хирургического лечения больных раком молочной железы III стадии с местнораспространенными и рецидивными формами с помощью выполнения пластики кожно-мышечными лоскутами для закрытия больших дефектов реципиентной зоны. Методика одномоментного восстановления удаляемых тканей позволяет выполнять расширенное хирургическое вмешательство с соблюдением принципов онкологического радикализма. Пластика кожно-мышечными лоскутами в значительной степени улучшает качество жизни данной категории больных как за счет косметического эффекта, так и возможности проведения полного комплекса лечебных мероприятий.

Несмотря на определенные успехи в комбинированном и комплексном лечении рака молочной железы (РМЖ), связанные с внедрением в широкую медицинскую практику новых методов лучевой и лекарственной терапии, доминирующее место занимает хирургическое вмешательство, которое до настоящего времени остается основным, с учетом которого строится план лечебных мероприятий. В числе основных причин этого следует считать несвоевременную диагностику заболевания, а также недостаточную эффективность используемых методов терапии, тем более что в 55-60% случаев к моменту лечения уже наблюдается местнораспространенный опухолевый процесс [1, 3, 6].

Радикализм хирургического вмешательства определяет стратегию общего лечебного подхода и прогноз течения заболевания. При этом одним из самых сложных вопросов реконструктивной хирургии является необходимость полноценной реабилитации больных РМЖ с рецидивами опухоли. В результате удаления первичных и местно-распространенных рецидивных злокачественных опухолей формируются обширные дефекты мягких тканей, магистральных сосудов и нервов [2, 4]. При распространенных процессах, не позволяющих закрыть образовавшийся дефект местными тканями, сочетание паллиативных операций, выполняемых по жизненным показаниям, и методик восстановительной хирургии позволяет перевести в операбельное состояние больных, которым обычно отказывали в хирургическом лечении [5, 7].

Целью исследования явилось изучение роли пластической хирургии аутотканями для устранения обширных дефектов реципиентной зоны у больных РМЖ III стадии.

Материалы и методы исследования. Были проанализированы результаты лечения 14 пациенток с местно-распространенными формами РМЖ III стадии в отделении онкомаммологии РОНЦ МЗ РУз, а также в КОД МЗ РТ (РФ) в период с 2001 по 2008 гг. Возраст женщин варьировал от 32 до 56 лет и в среднем составил 43,4 года. Стадия III b была диагностирована у 9 больных и III c — у 5 пациенток.


С целью закрытия дефекта реципиентной зоны после иссечения опухоли мы использовали одномоментную пластику кожно-мышечным лоскутом на питающей ножке из широчайшей мышцы спины (TDL) и кожно-мышечным лоскутом на питающей ножке из прямой мышцы живота (TRAM). TRAM-пластику использовали при лечении 6 больных и TDL-пластику — при лечении 8 пациенток.

Результаты и их обсуждение. Показанием к аутотрансплантации являлась необходимость закрытия обширных дефектов молочной железы и прилегающих тканей в условиях дефицита местного пластического материала. Очевидно, что достаточный выбор и надежное кровоснабжение аутотрансплантата способствует значительному расширению границ операбельности этой сложной категории больных.

Пример 1: больная Р., 35 лет. Поступила в клинику с диагнозом: местно-распространенный рак левой молочной железы III b стадии, осложненный распадом опухоли. Опухоль располагалась в центральной части железы (рис.1).

Рис. 1. Больная Р., 35 лет. Местнораспространенный рак левой молочной железы. Состояние больной до операции


untitled-7Больной проведено 2 курса неоадъювантной ПХТ по схеме FAC. Следующим этапом по медицинским показаниям следовало радикальное удаление опухоли с одномоментной TDL-пластикой с целью устранения образовавшегося обширного дефекта реципиентной зоны (рис.2).

Рис. 2. Больная Р., 35 лет. Состояние больной на 3 сутки после закрытия дефекта с помощью TDL-пластики

untitled-8Одномоментно больной была проведена лапароскопическая овариоэктомия. Закрытие дефекта позволило провести адъювантную лучевую и химио-гормонотерапию. Срок наблюдения составил 1 год, состояние больной удовлетворительное, местных рецидивов и генерализации процесса не выявлено.

Пример 2: больная П., 56 лет. Поступила в клинику с диагнозом: рецидив рака левой молочной железы III c стадии. Состояние после мастэктомии. У пациентки наблюдалась обширная местнораспространенная форма опухоли в левой подмышечной области в виде распадающейся язвы, осложненная выраженным болевым синдромом (рис.3).

Рис.3. Больная П., 56 лет. Рецидив рака левой молочной железы. Состояние больной до операции

untitled-9Иссечение опухоли неизбежно влекло за собой обнажение крупных сосудов и нервных пучков. В связи с этим больной решено было провести широкое иссечение рецидива с TDL-пластикой в сочетании с кожной пластикой (рис.4). Проведение подобного оперативного вмешательства позволило улучшить качество жизни больной, устранив тягостный болевой синдром. Кроме того, закрытие дефекта реципиентной зоны позволило провести у данной пациентки адъювантную химиолучевую терапию. Срок наблюдения составил 2 года без признаков местного рецидива заболевания.

Рис.4. Больная П., 56 лет. Рецидив рака левой молочной железы. Состояние после комбинированной TDL- и кожной пластики

untitled-10ТRAM-пластику мы проводили в основном молодым пациенткам, для которых был важен косметический эффект, так как данная методика позволяет формировать молочную железу, схожую по форме и конфигурации со здоровой. Кроме того, TRAM-пластика позволяла закрывать дефекты большие по площади, чем это позволяет TDL-пластика.

Пластика аутотканями реципиентной зоны позволила провести у больных РМЖ полный комплекс лечебных мероприятий, включающих адъювантную химиолучевую и гормонотерапию.

Заключение. В настоящее время достижения реконструктивно-пластической хирургии позволяют онкологу не ограничиваться допустимыми пределами иссечения тканей и успешно закрывать значительные по площади и объему дефекты реципиентной зоны молочных желез и прилегающих участков. Методика одномоментного восстановления удаляемых тканей позволяет выполнять хирургическое вмешательство пациенткам с местнораспространенными рецидивными опухолями, соблюдая принципы онкологического радикализма. В свою очередь, проведение хирургического лечения у данной категории больных, позволяет проводить адъювантную химиолучевую терапию для предупреждения дальнейшего развития заболевания.

Выводы:

1. Показана возможность проведения хирургического лечения больных раком молочной железы III стадии с местнораспространенными и рецидивными формами с помощью выполнения пластики кожно-мышечными лоскутами для закрытия больших дефектов реципиентной зоны на примере 14 пациенток.

2. Пластика кожно-мышечными лоскутами позволяет производить радикальное удаление опухоли, соблюдая принципы онкологического радикализма с достаточным запасом непораженных тканей в трех плоскостях единым блоком независимо от близости функционально значимых анатомических структур.

3. Выполнение пластики кожно-мышечными лоскутами после расширенных операций при раке молочной железы III стадии позволяет проводить в последующем комплексное лечение с использованием лучевой, химио- и гормонотерапии.

4. Пластика кожно-мышечными лоскутами в значительной степени улучшает качество жизни больных местнораспространенным раком молочной железы III стадии, как за счет косметического эффекта, так и возможности проведения полного комплекса лечебных мероприятий.

З.П. Бекназаров, С.Н. Наврузов, А.Х. Исмагилов

Республиканский онкологический научный центр МЗ РУз, Ташкент

Республиканский Клинический онкологический диспансер МЗ РТ, Казань

Литература:

1. Арсланов Х.С., Ткаченко Г.А. Влияние реконструктивно-пластических операций на качество жизни больных раком молочной железы в отдаленном периоде. Современная онкология 2005; т.8: 4: 58-61.

2. Кубанцев К.Б., Сперанский Д.А. Радикальная мастэктомия при местно-распространенном раке молочной железы с одномоментной пластикой груди ТРАМ-лоскутом. Анналы пласт., реконстр. и эстет, хирургии 1998; 3: 26-27.

3. Пак Д.Д., Евтягин В.В., Рассказова Е.А., Захарков Л.И. Одномоментные реконструктивно-пластические операции в реабилитации больных раком молочной железы. Росс. онколог. журнал 2005; 2: 7-11.

4. Соболевский В.А., Кропотов М.А., Алиев М.Д. Роль и место микрохирургии в онкологии. Российский онкологический журнал 2009; 1: 14-38.

5. Чиссов В.И., Решетов И.В., Кравцов С.А., Маторин О.В., Поляков А.П., Ратушный М.В. 1000 операций микрохирургической аутотранплантации органов и тканей в онкологии. Российский онкологический журнал 2009; 1: 4-14.

6. Novoa N., Benito P., Jimunez M.F., de Juan A., Luis Aranda J., Varela G. Reconstruction of chest wall defects after resection of large neoplasms: ten-year experience. Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2005; V.4: 3: 250-255.

7. Wu L.C., Bajaj A., Chang D.W., Chevray P.M. Comparison of donor-site morbidity of SIEA, DIEP, and muscle-sparing TRAM flaps for breast reconstruction. Plast. Reconstr. Surg. 2008; V.122: 3: 702-709.