Хирургическая азбука


volkovПо сложившийся традиции грыжесечение является одной из первых операций начинающего хирурга, и этот шаг очень важен, так как операция при грыже далеко не всегда относится к разряду простых. По словам хирургов, грыжи брюшной стенки относятся к наиболее распространенной патологии, требующей проведения операции. Здесь, не меньше чем в любом другом разделе хирургии, точное знание анатомии и квалификация хирурга — важные факторы, обеспечивающие хороший исход. Подробнее об этом  ассистент кафедры общей хирургии КГМУ, к.м.н. Дмитрий Евгеньевич Волков.

— Актуальность проблемы не вызывает сомнения. Грыжи брюшной стенки являются наиболее распространенными хирургическими заболеваниями. Сведения о грыжах живота и первых методах их лечения были известны еще в глубокой древности. Упоминание о них встречается в работах Гиппократа, Галена, Цельса и других. Как раз Цельс и дал классическое определение грыжи как выпячивание внутренностей через приобретенные или врожденные ворота, назвав ee hernia.

Надо сказать, что грыжей страдают до 5% популяции населения. В нашей клинической практике чаще встречаются наружные грыжи. Они представляют опасность для жизни больного из-за возможного развития осложнений, а при неосложненном течении значительно ограничивают трудоспособность пациента и снижают качество его жизни.

Что касается классификации грыж, то она достаточно обширна. Их различают по анатомическим, этиологическим факторам и по клиническим признакам.

К важным элементам грыжи относят грыжевые ворота и грыжевой мешок. Грыжевые ворота представляют собой дефект в самом глубоком апоневротическом слое живота, а мешком служит выпячивание брюшины. Шейка грыжевого мешка соответствует грыжевым воротам.


Необходимо помнить, что грыжи бывают  наружные и внутренние грыжах. Грыжу считают наружной, если мешок полностью выпячивается через брюшную стенку, и внутренней, если мешок расположен внутри висцеральной полости. Чаще встречаются наружные, которые не составляет труда  разглядеть.

Также грыжа может быть вправимой, когда выступающий орган может быть возвращен в брюшную полость, и невправимой при невозможности этой процедуры. В некоторых случаях внезапно возникает сдавливание содержимого грыжевого мешка. Такие грыжи называются ущемленными. Этот процесс сопровождается сильной болью, невправимостью грыжи, рвотой, вздутием живота и даже шоком.

—     Где чаще всего образовываются грыжи?

—     Типичными локализациями грыжи служат паховая область, пупок, белая линия живота, спигелева (полулунная) линия, диафрагма и хирургические разрезы. Другие подобные, но очень редкие места образования грыж, включают промежность, верхний поясничный треугольник Гринфельта, нижний поясничный треугольник Пети, а также обтуратор и седалищные отверстия таза.


—     Что может вызвать появление  этой патологии?

—     Вопреки широко распространенному мнению, грыжи возникают не из-за поднятия тяжестей, а в результате ослабления брюшной стенки или дефекта в ней. Причем ослабевать брюшная стенка начинает задолго до, того, как появится грыжа. Иногда дефект брюшной стенки имеется уже при рождении, в некоторых случаях ослабление является следствием перенесенной операции или травмы, а также возрастных изменений. Поднятие тяжести и резкое напряжение могут увеличить грыжу. К факторам риска относятся любые состояния, которые увеличивают внутрибрюшное давление и нагрузку на брюшную стенку. Это могут быть хронический кашель, ожирение, натуживание при дефекации и мочеиспукании, беременность, поднятие тяжестей, частое чихание и другие.

—    С какими жалобами чаще попадают пациенты?

—    Обычно это дискомфорт, вызываемый грыжами, который всегда ухудшается в конце дня и облегчается ночью. В это время больной занимает в постели полусидячее положение и грыжа уменьшается. Наличие паховой грыжи определяют визуальным путем. Большинство грыж развиваются скрытно, но появлению некоторых из них способствует единственный случай, связанный с сильным напряжением мышц. Обычно грыжевой мешок с содержимым увеличивается и передает толчок, определяемый при пальпации, когда больной напрягается или кашляет. Во время обследования больной должен стоять, так как невозможно прощупать уменьшенную паховую грыжу, если он примет горизонтальное положение. Диафаноскопия выявляет гидроцеле, но не грыжи. Ущемление вызывает интенсивную боль в области грыжи и быстрое последующее развитие болезненности при пальпации живота, обструкцию кишечника и появление признаков или симптомов сепсиса. Вправление ущемленной грыжи противопоказано.

—     Какие диагностические методы используются?

—     Грыжи, не определяемые посредством физикального обследования, могут быть обнаружены с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) или компьютерного томографа (КТ).

—     Паховая область является наиболее частым местом образования грыж. Что можете сказать об этих группах грыж?

—      Да, это естественная слабая зона в брюшной стенке. Здесь вероятность развития паховой грыжи у мужчин в 25 раз выше, чем у женщин. Грыжи, которые выходят из брюшной полости через паховый канал, относят к паховым, а выходящие из бедренного канала — к бедренным.

Паховые грыжи могут быть врожденными или приобретенными. Все косые паховые грыжи — врожденные и являются результатом незаращения влагалищного отростка. Незаращенный влагалищный отросток обнаруживается у 80% новорожденных и у 50% детей, достигших 1 года. Указанную патологию отмечают у 80% взрослых. Однако предрасположенность к образованию грыжи не означает ее непременного развития. Должны присутствовать другие факторы, обусловливающие недостаточную способность поперечной фасции удерживать висцеральный мешок в мышечно-гребешковом отверстии. Это прямохождение человека по сравнению с четвероногими животными, неполноценность мускулатуры, деструкцию соединительной ткани в результате курения, старения или системных заболеваний.

—     Отдельно хотелось бы коснуться проблемы послеоперационных грыж…

—     Действительно, это является серьезной хирургической проблемой. Ожирение и инфекция относятся к двум основным причинам этого состояния. Масса слоев ткани, буквально разъединяемых хирургическим разрезом, и инфекция препятствуют заживлению. Большие послеоперационные грыжи вызывают парадоксальные дыхательные движения брюшной стенки, подобные «флотирующей» грудной клетке. Функция диафрагмы становится неэффективной, а ее сокращения — недолгими, в результате абдоминальные внутренности выталкиваются в грыжевой мешок. Оценка респираторной функции и газов крови весьма существенна. Внутренности утрачивают свою привычную локализацию в брюшной полости при длительно сохраняющихся больших послеоперационных грыжах. В этой ситуации вправление внутренностей, производимое при операции, может вызвать смерть из-за компрессии нижней полой вены и благодаря дыхательной недостаточности в результате форсированного поднятия и иммобилизации диафрагмы, а также повышенного внутрибрюшного давления.

—     Лечение грыж может быть только хирургическим?

—     Грыжи никогда не проходят сами, а со временем могут увеличиваться и нести риск серьезных осложнений. В основном все грыжи должны быть устранены, если местный или системный статус больного предвещает надежный исход.  Возможным исключением из этого правила является грыжа, имеющая широкую шейку и мелкий мешок, то есть признаки, указывающие на возможность медленного увеличения грыжи. Грыжевые бандажи и хирургические ремни успешно используют при лечении небольших грыж в ситуации, когда операция противопоказана, но применение грыжевых бандажей не рекомендуется больным, обладающим бедренными грыжами. Единственный способ устранить грыжу — операция.

—     Какие оперативные методы сегодня имеются в арсенале хирурга?

—     В настоящее время их достаточно много.  Грыжесечение с герниопластикой — это самая частая операция в мире. Как и любое оперативное вмешательство, герниопластика сопряжена с некоторым риском, однако новые методы сводят его к минимуму, так же как и дискомфорт в послеоперационном периоде.

В настоящее время существует множество способов герниопластики. В целом их можно разделить на две основные группы — герниопластика с натяжением и без натяжения. При герниопластике с натяжением мы делаем разрез кожи в паховой области  над грыжевым выпячиванием, удаляем грыжевой мешок, вправляем его содержимое в брюшную полость и затем с использованием местных тканей ушиваем дефект брюшной стенки, при этом края дефекта испытывают некоторое натяжение. Этот метод подходит детям, так как грыжи у них, как правило, маленькие, а у взрослых такая операция имеет ряд недостатков. Во-первых, послеоперационный период часто протекает болезненно. Во-вторых, заживление занимает 4-6 недель, и наконец, у 10-20% прооперированных грыжа появляется вновь.

Что касается герниопластики без натяжения, то тут существует несколько видов. Например, при герниопластике с использованием плоской сетки мы делаем разрез на коже, удаляем грыжевой мешок, а после этого закрываем дефект брюшной стенки небольшой полипропиленовой сеткой и закрепляем ее несколькими швами, после чего ушиваем кожу. Этот метод дает хорошие результаты, рецидивы грыжи возникают только в 3% случаев. Кроме того, операцию можно выполнить под местным обезболиванием, а тем самым избежать риска, связанного с наркозом. Единственное, при большой грыже приходится накладывать много швов, чтобы укрепить сетку, что повышает риск повреждения нерва. Стоит отметить, что в настоящее время существует метод, при котором сетка не укрепляется швами.

Тампонный метод часто используют для ушивания паховых грыж, его результаты сходны с предыдущим методом. Недостаток в том, что он не исключает возможности формирования новой грыжи. Тампон из сетки, которым закрывают дефект брюшной стенки, со временем сморщивается, что может привести к его смещению и рецидиву грыжи.

Герниопластика внутрибрюшным доступом стала возможным благодаря видеолапароскопии. С помощью видеолапароскопической техники хирург осматривает грыжу и размещает сетку в брюшной полости, закрывая грыжевой дефект изнутри, а не снаружи, как при обычной герниопластике. Преимущество этого метода в том, что внутрибрюшное давление удерживает сетку на месте. С другой стороны, лапароскопический метод имеет ряд существенных недостатков. Главный из них — необходимость наркоза, который сам по себе несет определенный риск. Лапарсокопическая операция занимает в три раза больше времени, чем другие методы ушивания грыж, и обычно после операции пациент должен оставаться некоторое время в стационаре.

Появился новый метод герниопластики «без натяжения» с использованием двухслойной системы из полипропилена. Эндопротез из полипропиленовой сетки по форме напоминает катушку ниток. Все части приспособления плоско располагаются под тканями, и поэтому не создают дискомфорта. Вероятность смещения сетки почти исключена. Для ее закрепления требуется совсем немного швов, а чем меньше швов, тем болезненнее проходит  послеоперационный период. Наконец, система из полипропилена, как и сетка при лапароскопическом методе, надежно закрывает дефект брюшной стенки изнутри.

—     А как проходит послеоперационный период? Могут ли быть осложнения?

—     В течении нескольких дней после операции пациенты могут ощущать  небольшую боль и дискомфорт. Тяжесть неприятных ощущений зависит от физического состояния больного, от размеров грыжи, от метода коррекции.

Как и любое другое оперативное вмешательство, герниопластика сопряжена с риском осложнений. Осложнения возникают менее, чем 1% всех прооперированных больных по поводу грыж. Частота рецидивов после классического грыжесечения колеблется от 1 до 3% в течение 10-летнего периода наблюдения. Рецидивы обусловлены чрезмерным натяжением, которое допускают во время операции, неполноценностью тканей, неадекватной герниопластикой и нераспознанными дополнительными грыжевыми выпячиваниями. Как правило, большинство больных после лечения могут вернуться к своей деятельности.

Ляйсан Халикова