Хирургическое лечение хронических гнойно-свищевых форм эпителиально-копчикового хода


Среди пациентов хирурга и тем более проктолога часто встречаются больные с постоянно функционирующими или рецидивирующими гнойными свищами крестцово-копчиковой области. Причинами таких свищей в большинстве случаев являются инфицирование и хроническое воспаление узкого, выстланного обычным кожным эпителием канала (хода) в дистальной части межъягодичной складки, открывающегося наружу одним или реже несколькими точечными отверстиями вблизи края заднего прохода, между ним и верхушкой копчика.

Этот ход представляет собой врожденную аномалию кожи, связанную, вероятнее всего, с неполной редукцией мышечных и соединительных структур каудального отдела позвоночника эмбриона (хвоста). Хроническое рецидивирующее гнойное воспаление копчикового хода, боли, постоянные патологические выделения из свищей у больных — лиц преимущественно молодого, работоспособного возраста — приводят к частой, иногда длительной потере трудоспособности и требуют тщательной постоянной санации кожи крестцово-копчиковой зоны и оперативного лечения.

Известен способ хирургического лечения гнойного воспаления эпителиального копчикового хода, включающий предоперационную санацию, иссечение гнойных свищей и инфильтратов очага воспаления эпителиального копчико­вого хода фигурными разрезами  кожи, гемостаз и подшивание краёв кожи к дну по­лости иссечения. Главным недостатком известного способа является сложность хирургического лечения очага гнойного воспаления эпителиального копчикового хода, связанная с вырезанием с обеих боковых сторон полости иссечения треугольных лоскутов подкожной жировой клетчатки с образованием ниши для подшивания краёв кожи каждой из сторон к дну полости с перехлёстом нитей швов. Другим недостатком является потребность в дополнительных разрезах кожи для удаления скрытых инфильтратов, требующих дополнительного зашивания наглухо возвратными швами или наложения контрапертуры, которые оставляют после операции дополни­тельные рубцы, а накладывание контрапертуры не благоприятно влияет на течение процесса выздоровления, которые являются дополнительными ранами для инфицирования, что приводит к рецидиву.

Мы предлагаем новый способ хирургического лечения гнойного воспаления эпителиального коп­чикового хода в межъягодичной складки путём одномоментной операции по полному удалению очага гнойного воспаления с первичной пластикой раневого послеоперационного дефекта местными тканями (патент на изобретение №2400156 от 27.09.2010г.)

untitled-55Методика заключается в следующем: перед хирургической операцией проводим определение границы очага гнойного воспаления эпителиального копчикового хода при помощи ультразвуковой диагностики, а непосредственно во время операции путем контрастирования свищевых ходов раствором бриллиантовый зеленый и перекиси водорода 3% в соотношении 1:1 (рис. 1 и рис. 2).


Рис.1 Зондирование ЭКХ.

untitled-64Рис.2 Контрастирование ЭКХ.

untitled-74По границе оча­га гнойного воспаления двумя дугообразными разрезами кожи вдоль межъягодичной складки выполняем иссечение гнойно-свищевых ходов единым массивом на глубину контрастирования с образованием на сторонах полости здоровых тканей (рис. 3, рис. 4, схема 1).

Рис.3 Кожные разрезы в пределах здоровых тканей.


untitled-84Схема 1. 1-кожа, 2-подкожная клетчатка, 3-крестцовая фасция, 4-стенки полости, 5-раневая полость

untitled-93Рис.4 Иссечение всей гнойно-свищевой полости.

untitled-103Про­водим тщательный гемостаз. Затем подшиваем края кожи с захватом дна раневого дефекта монофиламентными атравматическими нерассасывающими синтетическими лигатурами с шагом не более 1,5-1,8 см, при этом каждый шов выполняли последовательными выколами  от края кожи на расстоянии 3-4 мм через подкожную жировую клетчатку одной из стенок полости иссечения с выходом иглы с лигатурой в полость и подкожной жировой клетчатки через край кожи противополож­ной стенки на расстоянии 3-4 мм (рис. 5, схема 2).

Рис. 5 Наложенные швы на раневой дефект.

untitled-112Схема 2. 1-кожа, 2-подкожная клетчатка, 3-крестцовая фасция, 6-лигатура, 7-узлы, 8-открытый раневой канал

untitled-122После этого концы лигатур двух соседних швов, с одной стороны  завязываем  попарно, при этом края кожи низводятся в середину полости и прижимаются к дну раны. Так, конец ли­гатуры I-го шва, выступающий из края кожи на одной из сторон полости иссечения, завязываем с аналогичным концом лигатуры соседнего II-го шва, выступающим на той же стороне полости, при этом одновременно край кожи вместе с подкожной жировой клетчаткой прижимаем ко дну раны. Затем конец лигатуры I-го шва, высту­пающий из края кожи на противоположной стороне полости, аналогичным образом связываем с концом лигатуры соседнего II-го шва, выступающим на этой же стороне полости. При этом одновременно боковые стороны полости вместе с кожей низводятся в середину полости, прижимаясь ко дну раны и окончательно закрепляются узлом лигатур пары соседних швов, с образованием между краями полости открытого канала шириной не более 5 мм для оттока экссудата. Аналогичным образом завязываем попарно концы лигатур III-го и IV-го швов, V-гo и VI-го и других пар швов, как с одной стороны полости, так и с другой, формируя ягодичную складку (рис. 6, схема 3).

Рис.6 Затягивание швов. Формирование межъягодичной складки.

untitled-131Схема 3. 1-кожа, 6-лигатура, 7-узлы, 8-открытый раневой канал, I-VI-пары связываемых концов лигатур.

untitled-141Данный метод оперативного лечения применен нами у 64 пациентов (мужчин — 23, женщин — 41) в возрасте от 18 до 56 лет. Только у 2-х больных была отмечена несостоятельность швов в раннем послеоперационном периоде, связанная с нарушением ими врачебных рекомендаций по ограничению движений и правил гигиены. Все больные, оперированные по данной методике, были переведены на амбулаторное наблюдение на 12 сутки после операции.

Выводы.

1.  При данной методике достигается тотальное иссечение эпителиально-копчикового хода со свищевыми образованиями.

2.  Зона ишемии при наложении швов сведена до минимума.

3.  Отсутствует необходимость в дополнительном дренировании раневой полости.

4.  Производится пластическое формирование естественной межъягодичной складки собственными тканями.

5.  Использование предложенного способа хирургического лечения эпителиального копчикового хода позволяет исключить рецидивы с повторными болезненными страданиями пациентов, тем самым улучшить качество их жизни,

6.  Ускоренное заживление сокращает время выздоровления и снижает затраты на лечение.

Корейба Константин Александрович, доцент кафедры общей хирургии КГМУ

Демьянов Сергей Леонидович хирург отделения гнойно-септической   хирургии ГКБ №5 г.Казани

Литература:

1.  Денисенко В.Л. Оптимизация лечения эпителиального копчикового хода, осложненного абсцессом. Новости хирургии. 2008. Т. 16. № 1. С. 55-61.

2.  Дульцев Ю.В., Ривкин В.Л. Эпителиальный копчиковый ход. — М.: Медицина, 1988. — 128 с.

3.  Лаврешин П.М., Гобеджишвили В.К., Алиев М.М.О., Хутов А.Б., Муртазаев Т.С., Лаврешин М.П. Способ хирургического лечения эпителиального копчикового хода, осложненного множественными свищами. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2007. Т. 166. № 4. С. 63-65.

4.  Матвеев А.И., Матвеев И.А., Дроздецкий Н.И., Мазарак М.С. Модифицированный способ ушивания раны межягодичной складки после иссечения нагноившегося эпителиального-копчикового хода. Медицинская наука и образование Урала. 2008. Т. 9. № 5. С. 28-29.

5.  Помазкин В.И., Мансуров Ю.В. Выбор операции для лечения больных с эпителиальным копчиковым ходом. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2008. Т. 167. № 1. С. 85-87.

6.  Ривкин В.Л., Бронштейн А.С., Файн С.Н. Руководство по колопроктологии — М.: из-во «Медпрактика». 2001. — 300 с.

7.  Хирургические инфекции кожи и мягких тканей. Российские национальные рекомендации. В.С. Савельев и редакционный совет, 2009.

8.  Хирургические инфекции: практическое руководство/Под ред. И.А. Ерюхина, Б.Р. Гельфанда, С.А. Шляпникова. Издание 2-е, переработанное и дополненное. — М.:Литтера, 2006. — 736с.

Авторы:

1.   Доцент кафедры общей хирургии ГОУ ВПО «Казанский ГМУ», заведующий Центром гнойно-септической хирургии г. Казани, к.м.н. Корейба Константин Александрович.

2.   Заведующий отделением колопроктологии МУЗ «ГКБ №5 г. Казани» Тресоруков Игорь Витальевич

3.   Врач-хирург МУЗ «ГКБ №5 г. Казани» Демьянов Сергей Леонидович.